Кахексия это состояние экстремального и непропорционального похудения, обычно вызванное тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как рак, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая почечная недостаточность и другие.
Это состояние характеризуется значительной потерей мышечной массы и ухудшением общего здоровья. При кахексии возможно также снижение жировых запасов, но это не в каждом случае.
В контексте онкологии следует выделить особое состояние, которое обычно называют раковая кахексия. Этот вид кахексии имеет свои особенности.
Раковая кахексия что это
Раковая кахексия это форма экстремальной кахексии, которая возникает у пациентов с раком. Она характеризуется значительной потерей мышечной массы, аппетита, слабостью, усталостью и общим ухудшением здоровья.
Особенности раковой кахексии включают:
Системный характер: раковая кахексия влияет на всё тело и организм в целом, приводя к ухудшению физического состояния и качества жизни пациента.
Влияние на лечение: раковая кахексия может препятствовать эффективному лечению рака, так как изнуренное состояние пациента может затруднять процедуры лечения и приводить к снижению толерантности к химиотерапии или лучевой терапии.
Механизмы развития: раковая кахексия связана с различными факторами, включая снижение аппетита из-за наличия опухоли, изменения в обмене веществ, воспалительные процессы и выделение опухолевых факторов, которые могут привести к распаду мышц и уменьшению жировых запасов.
Ухудшение прогноза: наличие кахексии у пациентов с раком часто связано с ухудшением прогноза болезни и уменьшением выживаемости.
Раковая кахексия это постепенная потеря массы тела, которая развивается при злокачественных опухолях и сопровождается слабостью нервно-мышечной системы, нарушением аппетита и расстройствами обмена веществ.
Это состояние оказывает серьезное отрицательное воздействие на работу всех органов и систем организма и со временем может стать причиной нарушений гомеостаза, которые являются несовместимыми с жизнью.
Справочно. По различным оценкам, раковая кахексия является причиной смерти от 20% до 50% пациентов с онкологическими заболеваниями.
Она может развиваться при опухолях любой локализации, но чаще всего диагностируется при поражениях дыхательной и пищеварительной систем.
Лечение раковой кахексии обычно включает в себя комплексный подход, включающий коррекцию питания, физическую активность, поддержку психологического состояния и лечение основного заболевания.
Вес у онкобольного
Во время лечения рака онкобольные часто сталкиваются с потерей веса. Факторов, приводящих к потере веса много. И не все они связаны со стрессом. Ряд факторов связан с последствиями лечения рака.
Перед хирургическим вмешательством, если таковое назначено, из-за стресса аппетит, естественно, может уменьшиться. После операции (особенно на ЖКТ) приходится целевым образом придерживаться специальной диеты.
Обычно, к концу первой недели после операции аппетит возникает, и через 3-4 недели вес возвращается к норме. Однако, после операций на органах пищеварительной системы процесс восстановления может занять много времени, и, хотя потеря веса компенсируется, она может не быть полной.
Во время курсов химиотерапии пищевые потребности могут быть сильно нарушены из-за тошноты, рвоты, повреждения слизистой оболочки ротовой полости и ЖКТ. Кроме того, некоторые лекарства могут подавлять аппетит, вызывая лекарственную анорексию.
Лучевая терапия также может вызывать тошноту – слизистая оболочка пищевода может быть повреждена при облучении органов грудной клетки, легких или молочной железы с зонами лимфатического стока.
Справочно. При облучении органов мочеполовой системы “горит” толстый кишечник и прямая кишка, что само по себе может снизить аппетит. Дополнительно ограничивается питание для уменьшения частоты дефекации.
Во всех этих случаях потеря веса обычно не превышает 5% от изначального и после завершения лечения индекс массы тела (ИМТ) начинает расти.
Справочно. Основное отличие потери веса от раковой кахексии заключается в том, что после завершения лечения можно легко восстановить вес.
Синдром анорексии кахексии
До начала XXI века часто использовался термин “кахексия”, который в переводе с греческого означает “плохое состояние”. Однако следует отметить, что кахексия не просто потеря веса, как может показаться.
Это медицинское состояние, характеризующееся потерей мышечной массы, и при этом потеря жировой ткани не всегда является обязательной.
Справочно. Недостаток мышечной ткани возникает вследствие нарушений в питании (анорексии) и нарушений метаболических процессов. Исходя из этого посыла в обращение был запущен соответствующий новый термин – синдром анорексии кахексии, который точнее описывает происходящее.
Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) и раковая кахексия, хотя и имеют сходные признаки, представляют собой два различных состояния.
Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) обычно описывает комплексный симптоматический комплекс, включающий в себя потерю аппетита (анорексию), потерю веса, изнуренность и слабость. Это состояние может возникать у пациентов с онкологическими заболеваниями, а также у людей, страдающих другими хроническими или терминальными состояниями.
С другой стороны, раковая кахексия это прогрессирующая потеря массы тела, возникающая при злокачественных новообразованиях и сопровождающаяся нервно-мышечной слабостью, нарушением аппетита и другими нарушениями обмена веществ.
Таким образом, хотя САКОБ может быть частью раковой кахексии, они представляют различные клинические сущности – синдром анорексии-кахексии может также возникать в других состояниях, не связанных с раком.
Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) включает в себя четыре основных симптома:
- потерю массы скелетных мышц;
- анорексию, характеризующуюся патологическим отсутствием аппетита, вплоть до отвращения;
- быстрое насыщение при приеме небольших объемов пищи;
- усталость.
Этот синдром развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, больше, чем у половины пациентов со злокачественными опухолями легких, кишки и предстательной железы, и у каждой третьей-четвертой больной раком молочной железы.
В терминальной стадии ракового процесса, когда опухоль продолжает прогрессировать и не поддается остановке, синдром анорексии кахексии может развиться при любой форме рака.
Справочно. Синдром анорексии-кахексии вызывается злокачественной опухолью, которая потребляет больше питательных веществ и требует больше энергии, чем организм получает. Более того, опухоль значительно снижает аппетит и нарушает процесс пищеварения. САКОБ является причиной смерти у 25% онкологических больных.
Раковая кахексия патогенез
Пока не хватает достаточного количества данных о патогенезе этого состояния. Предполагается, что главную роль в развитии раковой кахексии играет интоксикация организма продуктами разложения злокачественной опухоли.
Справочно. Некоторые исследователи утверждают, что фактором, способствующим или усиливающим данный синдром, может быть вторичная инфекция в зоне разрушающейся опухоли.
Было установлено, что раковая кахексия отличается от истощения, вызванного недостаточным поступлением питательных веществ в организм, по нескольким характеристикам. При кахексии, вызванной голоданием, наблюдается снижение уровня жировой ткани, снижение обмена веществ, атрофия печени и замедление распада белка.
В случае раковой кахексии, пациент теряет мышечную ткань, и не всегда жировую. Уровень обмена веществ остается на прежнем уровне или увеличивается, печень увеличивается, и процесс распада белка становится более интенсивным.
Кроме этого, раковая кахексия сопровождается нарушением всех типов обмена веществ. Нарушения углеводного обмена проявляются уменьшением уровня глюкозы, сокращением запасов гликогена, увеличением глюконеогенеза и ухудшением чувствительности к инсулину.
Нарушения жирового обмена при раковой кахексии включают в себя снижение содержания жиров, усиление липолиза, уменьшение активности липопротеидлипазы, повышение уровня триглицеридов и распад глицерина.
Справочно. По поводу нарушения белкового обмена свидетельствуют отрицательный азотистый баланс и усиление распада белков, в том числе – за счет поперечно-полосатых мышц.
Раковая кахексия возникает из-за дефицита питательных веществ и увеличения энергозатрат. Постоянным симптомом раковой кахексии является нарушение аппетита, связанное с различными факторами, включая болевой синдром, нарушения вкуса и обоняния, химиотерапию, лучевую терапию и стоматит, часто возникающий у пациентов с раком.
Другие причины развития раковой кахексии включают:
- депрессию,
- нарушение функций различных органов,
- тошноту,
- рвоту,
- рост опухолей в желудочно-кишечном тракте,
- сдавление желудка и кишечника опухолями, расположенными в близлежащих органах.
При раковой кахексии увеличение энергетических потерь связано с нарушением всасывания и диареей, которые часто возникают при лучевой терапии, химиотерапии, хирургическом удалении значительных участков желудочно-кишечного тракта, а также при наличии опухолей поджелудочной железы, карциноидного синдрома, рака щитовидной железы и гастриномы.
В результате значительной потери белка у пациентов с раковой кахексией могут развиться анемия, гипертрансферринемия и гипоальбуминемия.
Справочно. Трофические изменения кожи, снижение иммунитета и ограничение подвижности из-за тяжелой слабости могут привести к развитию пролежней и пневмонии.
Как развивается кахексия
Раковая кахексия обычно прогрессирует через несколько стадий развития, хотя каждый случай может иметь свои особенности.
Общепринято выделять несколько этапов:
Предраковая стадия: в этой фазе могут появляться первые симптомы, такие как потеря аппетита и ухудшение пищеварения, но общая масса тела пока остается стабильной;
Прекахексия: на этапе прекахексии наблюдается потеря веса менее 5% в течение полугода. Аппетит резко ухудшается. Также могут присутствовать признаки общего воспаления – температура тела падает ниже 36 градусов или поднимается выше 38 градусов, учащается пульс, в крови появляется лихорадка или лейкопения. Потеря мышечной массы в этой стадии может быть обратимой;
Кахексия: этап истинной кахексии, характеризующийся началом необратимых нарушений обмена веществ, сопровождающихся потерей более 5% массы тела;
Рефрактерная кахексия: стадия рефрактерной кахексии связан с терминальным состоянием, при котором глубокие нарушения метаболизма становятся некорригируемыми, пациент полностью теряет аппетит, и у него развивается множественная органная недостаточность. Нарушения обмена веществ уже необратимы.
Справочно. Напоминаем, что каждый случай может варьироваться, и эти стадии являются общими чертами развития раковой кахексии.
Симптомы раковой кахексии
Пациенты жалуются на выраженную слабость, вялость, усиленную утомляемость, лихорадку, а также проблемы с пищеварением, такие как запоры или поносы. Суточный ритм сна-бодрствования расстраивается: больные раковой кахексией страдают от бессонницы ночью и ощущают сонливость днем.
У женщин может возникать аменорея, у мужчин – потеря либидо. Развиваются психические расстройства, включая депрессию. Пациенты могут проявлять слезливость, раздражительность и эмоциональную нестабильность, которая может смениться апатией и безразличием. При продвижении основного заболевания возможны нарушения сознания.
Подробный осмотр пациентов с раковой кахексией выявляет различные степени истощения. Иногда (чаще всего при опухолях яичников, матки или молочной железы, сопровождающихся гормональными нарушениями) больные сохраняют нормальную или повышенную массу тела.
Справочно. У пациентов с раковой кахексией кожа чаще всего имеет сухой, дряблый, серовато-желтоватый оттенок с землистым оттенком.
Можно заметить углубление морщин, дефицит подкожной жировой клетчатки, ломкость волос и ногтей, а также усиленное выпадение волос.
У пациентов может наблюдаться отеки, асцит или гидроторакс. Также могут проявляться низкое кровяное давление и учащенный пульс. Развитие стоматита и возможное расшатывание и выпадение зубов. Лабораторные анализы могут показать наличие анемии.
Осложнения кахексии
Негативные последствия кахексии почти всегда являются серьезными, особенно если пациент потерял значительный вес.
Справочно. Чем больше и быстрее происходит потеря массы тела, тем более выражены нарушения.
Возможны проблемы, связанные с центральной нервной системой, пищеварительной системой, сердцем и другими органами, и системами организма.
Кахексия, независимо от характера первоначального патологического состояния, часто приводит к дефициту витаминов, а затем – к недостаточности витаминов. Такие нарушения могут самостоятельно стать причиной кахексии.
Иммунитет организма в целом и на местном уровне также подвержен нарушениям. При инфекционных заболеваниях большая вероятность развития сепсиса (особенно у пациентов, находящихся в состоянии лежа). Из-за быстрой потери жировой ткани возможно снижение органов (например, почек), что приводит к серьезным дисфункциям внутренних органов и систем. Возможно развитие полиорганной недостаточности.
Справочно. Возможны тяжелые осложнения, такие как остановка дыхания, потеря сознания и развитие комы.
Репродуктивные функции страдают и могут подойти к нулю. Менструальный цикл нарушается, возникают проблемы с половым влечением. Осложнения в конечном итоге могут вызвать тяжелые дисфункции или даже смерть.
Наши оценки исследований патологии указывают, что летальность среди пациентов с кахексией выше на 50%, особенно у онкобольных. Продолжительность жизни резко снижается. Кахексия всегда представляет собой серьезное опасное состояние.
Диагностика раковой кахексии
Для установления диагноза “раковая кахексия” обычно используют данные из анамнеза (при наличии онкологического заболевания), жалобы пациента, результаты физического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
В ходе диагностики особое внимание уделяется уменьшению количества потребляемой пищи, преобладанию катаболических процессов над анаболическими, выраженным расстройствам функции скелетных мышц (снижение мышечной массы, ослабление силы мышц), изменениям функциональных способностей организма и ухудшению качества жизни пациента, страдающего раковой кахексией.
Для оценки уровня анемии, функционального состояния печени и почек проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. При подозрении на септические осложнения проводят анализ мочи на бактериальные культуры.
Если у пациентов с раковой кахексией нет диагноза основного онкологического заболевания, их направляют на рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопию, гастроскопию, гистероскопию, МРТ головного мозга и другие исследования (в зависимости от предполагаемой локализации опухолей).
В общем случае диагностика раковой кахексии обычно включает в себя несколько шагов:
Анамнез и осмотр: врач проводит собеседование с пациентом для выявления возможных симптомов и признаков кахексии, а также общего состояния здоровья;
Физическое обследование: врач проводит визуальный осмотр у пациента для оценки степени истощения, изучения кожи, волос, ногтей, а также определения наличия отеков или других физических изменений, которые могут указывать на кахексию;
Лабораторные исследования: этот этап может включать анализы крови, чтобы выявить наличие анемии или других изменений, связанных с кахексией, а также биохимические анализы, чтобы оценить уровень белка, жира и других важных химических элементов в организме;
Инструментальные исследования: в зависимости от симптомов и клинических данных, врач может также рекомендовать проведение различных инструментальных исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и др., чтобы оценить состояние внутренних органов и выявить возможные причины кахексии.
Справочно. Общая стратегия диагностики связана с выявлением основного заболевания, которое может вызывать кахексию, и оценкой степени влияния этого состояния на общее состояние пациента.
Лечение раковой кахексии
Терапия кахексии направлена на компенсацию основных патофизиологических механизмов:
повышенного усвоения питательных веществ и энергии опухолью, превышающего запасы организма;
токсичности продуктов жизнедеятельности опухоли, сопровождающейся ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой.
Терапия включает прямое лечение онкологического заболевания. Если рак можно контролировать или вылечить, то и кахексия регрессирует сама по себе.
Главной целью является обеспечение адекватного питания, соответствующего возрасту, размеру и уровню активности пациента; часто применяется дополнительное питание для увеличения калорийности.
Однако у большинства онкологических пациентов с кахексией набор массы тела обычно минимален и связан преимущественно с увеличением жировой массы, а не мышечной. Этот набор массы тела не приводит к улучшению общего состояния пациента или к прогнозу болезни.
По этой причине у большинства пациентов рекомендуется избегать высококалорийного питания. Парентеральное питание применяется только в случае, когда невозможно получить достаточное питание через рот.
Справочно. Отметим, что высококалорийное питание не эффективно в борьбе с кахексией, потому что проблема заключается не в недостатке калорий, а в нарушении и искажении обменных процессов в организме.
В случае прекахексии рекомендуется употреблять пищу, содержащую высокое количество белка в небольших порциях. Этот этап является единственным, когда возможно полное прекращение патологического процесса.
Парентеральное (внутривенное) питание применяется только в случаях, когда пациент не в состоянии питаться самостоятельно и невозможно осуществить пищевое введение через зонд.
Справочно. При кахексии и рефрактерной кахексии потерю веса можно лишь замедлить.
Также используется энтеральное питание с высоким содержанием белка. Важно выявить факторы, ускоряющие развитие кахексии, и произвести их коррекцию.
Иногда возможны другие медицинские процедуры, которые могут облегчить кахексию и улучшить общее состояние организма. Кортикостероиды могут способствовать увеличению аппетита и улучшению состояния больного, но их влияние на увеличение массы тела является незначительным.
Аналогично, каннабиноиды, такие как марихуана и дронабинол (данный препарат не зарегистрирован в РФ), также могут повысить аппетит, но не обязательно приводить к увеличению массы тела пациента.
Прогестагены, такие как мегестрола ацетат (данный препарат не зарегистрирован в РФ), в дозировке 40 мг перорально 2-3 раза в день, могут увеличивать как аппетит, так и массу тела.
В настоящее время изучается возможное применение препаратов, способных воздействовать на производство и активность цитокинов. Иногда назначают стероиды, однако их применение может негативно сказываться на функции печени и потенциально ускорить рост некоторых видов рака, таких как рак простаты, например.
Лечение раковой кахексии обычно включает в себя множество мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и уменьшение симптомов. Некоторые из них могут включать:
Питание: пациентам могут быть назначены специальные диеты, богатые белками и калориями, чтобы помочь восстановить потерянную мышечную массу и восполнить общие потери веса;
Физическая активность: физическая реабилитация и физические упражнения могут помочь улучшить мышечную массу и силу, а также повысить энергию и восстановить общее состояние;
Лекарства: некоторые лекарства могут быть прописаны для улучшения аппетита, контроля боли и симптоматического лечения других побочных эффектов;
Сопроводительная терапия: психологическая поддержка, консультации психолога или психиатра, сексолога, реабилитолога и других специалистов, работающих в единой команде;
Терапия наружного питания: использование специальных питательных смесей или инфузий в случае невозможности или затруднения пищеварения;
Лечение основного онкологического процесса: лечение ракового процесса, включая химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое вмешательство и другие методы противоопухолевой терапии, также может способствовать улучшению кахексии.
Справочно. Лечение в каждом индивидуальном случае может различаться, и пациентам с раком кахексией рекомендуется получить консультацию у специалиста для разработки индивидуального плана лечения.
Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике. Терапевтический архив. 2015;87(8):111‑118.
2. Костюкевич О.И. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиции врача–терапевта. РМЖ. 2011;1:24.
3. Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В. – Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. – Москва 2014г.
4. Снеговой А. В., Кононенко И. Б., Ларионова В. Б. – Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. – – DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-469-475.
5. Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Сиднева Ю.Г., Калинин П.Л. Патогенетические аспекты синдрома кахексии // Ожирение и метаболизм. – 2020. – Т. 17. – No1. – C. 33-40. doi: https://doi.org/10.14341/omet10173.
