Глиобластома опасная злокачественная опухоль

глиобластома

Глиобластома это самый распространенный вид злокачественной опухоли головного мозга, которая составляет 16% от всех первичных новообразований центральной нервной системы.

Средний уровень заболеваемости колеблется от 2,9 до 4,5 на 100 000 человек.

Такая опухоль обычно образуется в белом веществе мозга и может появляться также в стволе головного мозга, мозжечке и спинном мозге. Средний возраст пациентов, страдающих от первичной глиобластомы, составляет 62-64 года, тогда как вторичные образования обычно развиваются у более молодых людей. Тем не менее, известны случаи возникновения этой опухоли в любом возрасте, включая детский.

Заболеваемость глиобластомой немного выше у мужчин, чем у женщин, а также у представителей европеоидной расы по сравнению с другими этническими группами.

Глиобластома подтверждает свою позицию самой агрессивной из всех первичных опухолей головного мозга. Высокая степень злокачественности, отсутствие мутаций в генах IDH1 R132 и пожилой возраст могут только увеличить вероятность неблагоприятного исхода этого заболевания.

Помните, как уходила Ж. Фриске. Именно по причине глиобластомы.

Глиобластома что это

Глиобластома это злокачественная опухоль головного мозга, которая развивается из глиальных клеток нервной ткани и поражает нейроглии (мозговая ткань) . Глиальные клетки поддерживают и защищают нервные клетки и окружающие ткани в головном мозге. Она относится к четвертой степени злокачественности.

Эта опухоль может возникать либо изначально в злокачественной форме, либо будет происходить ее озлокачествление из доброкачественных опухолей (чаще у детей). Глиобластома наиболее часто диагностируется у мужчин старше 40 лет.

Глиобластома что это

Она обычно располагается в лобной и височной долях головного мозга. Глиобластома характеризуется быстрым ростом, прорастанием в мозговую ткань и отсутствием четких границ пораженной области.

Справочно. В некоторых случаях глиобластома может достигать значительных размеров еще до появления первых симптомов. Это затрудняет возможность проведения хирургического вмешательства.

Глиальные клетки

Глиальные клетки это нервная клетка, которая не участвует в передаче нервных импульсов, но выполняет важные функции поддержки нервной ткани. Их основные функции включают:

  • Поддержка: глиальные клетки обеспечивают структурную поддержку нервных клеток путем создания фреймворка для их выстраивания и поддержания межклеточных связей.

  • Изоляция: они образуют миелиновые оболочки вокруг аксонов, что способствует более быстрой и эффективной проводимости нервных импульсов.

  • Питание: глиальные клетки обеспечивают поставку необходимых питательных веществ и кислорода к нервным клеткам.

  • Удаление отходов: они играют роль “мусорщиков”, удаляя метаболические отходы и токсины из нервной ткани.

  • Защита: глиальные клетки активируются в ответ на травмы или воспаление, выполняя противовоспалительную функцию и защищая нервную ткань от повреждения.

Справочно. Глиальные клетки играют важную роль в поддержании здоровья и функционирования нервной системы.

Нейроглия

Нейроглия это общее название для группы клеток в нервной системе, которые не являются нейронами.

Они выполняют различные функции, включая:

  • Поддержка и защита: Нейроглия обеспечивает структурную поддержку нервных тканей и позволяет им функционировать правильно. Они также защищают нервные клетки от повреждений и стресса.

  • Изоляция аксонов: Олигодендроциты и Шванновы клетки образуют миелиновые оболочки вокруг аксонов, что помогает ускорить передачу нервных импульсов.

  • Питание и баланс ионов: Некоторые типы нейроглии, такие как астроциты, регулируют поступление питательных веществ и кислорода к нейронам. Они также помогают поддерживать баланс ионов, таких как натрий, калий и кальций, в нервной ткани.

  • Удаление метаболических отходов: Микроглия является иммунной клеткой нейроглии, которая играет важную роль в удалении метаболических отходов и борьбе с воспалительными процессами в нервной системе.

  • Регуляция синапсов: Некоторые типы нейроглии, такие как астроциты и микроглия, влияют на функцию синапсов, участвуя в обмене между нейронами и модулируя их активность.

  • Ремонт и регенерация: Некоторые виды нейроглии участвуют в ремонте и регенерации нервной ткани после травмы или повреждения.

Нейроглия играет ключевую роль в поддержании здоровья и функционирования нервной системы, а также в защите и восстановлении нервных клеток.

Нейроглия

Нейроглия это основная составляющая ткани мозга. Она состоит из межклеточного вещества и глиальных клеток, количество которых почти в 50 раз превышает количество нейронов. Нейроглия занимает примерно 40% общей массы мозгового вещества.

Глиобластома классификация

Среди гистологических форм глиобластомы, определенных в соответствии с классификацией ВОЗ по опухолям ЦНС 2016 года, есть две редкие формы – глиосаркома и гигантоклеточная глиобластома.

Глиосаркома это форма опухоли, которая отличается наличием в опухолевой ткани мезенхимальных элементов, которые не характерны для обычной глиобластомы. Она чаще всего обнаруживается в височной доле и при удалении опухоли визуально может быть похожа на менингиому.

Эта форма опухоли довольно редкая – она выявляется только у 2% пациентов с предполагаемым глиобластомой на основе снимков.

Гигантоклеточная глиобластома характеризуется наличием многоядерных клеток большого размера. Она встречается у 1% всех пациентов с предполагаемой глиобластомой и чаще встречается у молодых пациентов.

Справочно. Такая гистологическая диагностика связана с более благоприятным прогнозом лечения, чем у обычной глиобластомы.

Существует еще одна классификация глиобластом, основанная на их «происхождении».

Установлено, что некоторые из этих опухолей возникают преимущественно как глиобластомы, тогда как другие трансформируются из глиальных опухолей более низкой степени злокачественности (глиомы 2 и 3 степени), известных как «вторичные глиобластомы».

Первый тип чаще встречается у пожилых пациентов, тогда как второй тип чаще встречается у молодых пациентов.

Справочно. Хотя эти опухоли имеют идентичную гистологическую структуру (под микроскопом), они существенно различаются по генетическому профилю и прогнозу лечения: «вторичные» глиобластомы гораздо чаще оказываются IDH-позитивными и демонстрируют лучший ответ на лечение.

Генетические маркеры

Существует большое количество генетических маркеров, связанных с глиобластом. Однако, следующие два маркера являются особенно клинически значимыми:

  • IDH-мутация встречается у 5-10% пациентов с глиобластом и связана с молодым возрастом и лучшим прогнозом эффективности лечения. Она редко наблюдается у пациентов старше 65 лет. Существуют два типа мутаций – IDH-1 и IDH-2, причем второй тип встречается менее чем у 5% пациентов. Новое классифицирование опухолей ЦНС выделило два вида глиобластом в отдельные группы.

  • Метилирование MGMT является предиктором более высокой чувствительности опухоли к темозоломиду, особенно при первичном обнаружении глиобластом (а также возможно при рецидивных опухолях). Этот маркер играет важную роль при выборе тактики лечения, особенно у пожилых пациентов.

Мультиформная глиобластома

Мультиформная глиобластома это злокачественная опухоль, которая характеризуется изменчивым и разнообразным внешним видом (отсюда и название “мультиформная”), с разными типами клеток, которые могут участвовать в процессе развития опухоли.

Читайте также по теме

Рак заразен?

Мультиформная глиобластома чаще развивается у взрослых людей и может приводить к различным симптомам в зависимости от места образования опухоли в мозге.

Глиобластома причины

Причины глиобластомы не полностью ясны. Однако, исследования показывают, что некоторые факторы могут повышать риск возникновения этого типа опухоли.

Вот некоторые из них:

  • Генетический факторы: некоторые наследственные синдромы, такие как семейный полипоз толстой кишки и наследственный синдром генетической нестабильности, могут повышать риск глиобластомы.

  • Ионизирующее излучение: высокая доза радиации, особенно при лечении других опухолей головного мозга, может быть связана с возникновением глиобластомы.

  • Химические вещества: использование некоторых химических веществ, таких как вещества, используемые в производстве резины или фармакологической промышленности, может повышать риск развития глиобластомы.

  • Возраст: хотя глиобластома может встречаться в любом возрасте, она чаще диагностируется у пациентов старше 40 лет.

  • Пол: мужчины, кажется, подвержены большему риску развития глиобластомы по сравнению с женщинами.

Справочно. Важно отметить, что эти факторы могут повысить риск развития глиобластомы, но не гарантируют её возникновение.

Все аспекты диагностики и методы лечения глиобластомы достаточно хорошо изучены из-за ее высокой частоты встречаемости. Факторы риска развития глиобластомы также были изучены. Установлено, что возраст и пол имеют наиболее явную связь с частотой ее возникновения, при этом у мужчин она встречается в 1,6 раза чаще, чем у женщин.

Глиобластома причины

Только в менее чем 1% случаев глиобластомы связаны с редкими наследственными синдромами, такими как нейрофиброматоз 1 и 2 типа, синдромы Turcot и Li-Fraumeni.

Локальное воздействие ионизирующей радиации (например, при лечении микроспории кожных покровов головы) является относительным фактором риска развития глиобластомы – согласно одному исследованию, риск возникновения глиобластомы у таких пациентов повышается в 2,6 раза.

Справочно. Факторы, не являющиеся риском развития глиобластомы, включают диагностическое СКТ-исследование, использование мобильных телефонов, курение и черепно-мозговую травму.

Глиобластома симптомы

Симптомы глиобластомы зависят от того, где расположена опухоль и как она распространяется в центральной нервной системе. Разрушение нервной ткани, отек и эпилептические приступы являются механизмами повреждения, которые вызывают клинические проявления.

Глиобластома может возникнуть в любой части центральной нервной системы, но чаще всего она находится в лобных (25,8%) и височных (19,7%) долях головного мозга.

Почти в половине случаев опухоль распространяется на две или более части головного мозга. В 5% случаев наблюдается мультифокальный рост, когда имеется два или более отдельных очага, не связанных между собой, включая разные полушария мозга. Поражение мозжечка, ствола мозга и спинного мозга встречается редко.

Глиобластома редко сочетается с другими опухолями внутри или вне мозга. Частый вопрос – может ли глиобластома метастазировать. Хотя были случаи метастазов в легких, лимфатических узлах, печени и костях, такие случаи крайне редки.

Справочно. Можно утверждать, что глиобластома практически никогда не метастазирует за пределы центральной нервной системы.

Глиобластома не имеет типичных клинических проявлений. Чаще всего пациенты жалуются на головную боль (у примерно трети пациентов), тошноту и иногда рвоту, которые обычно возникают утром.

Другие признаки опухоли зависят от ее местоположения и могут включать ослабление мышечной силы в конечностях, нарушения речи и зрения, а также проблемы с поведением.

Эпилептические приступы являются довольно распространенным проявлением опухоли. Их проявления могут быть разнообразными.

Справочно. Некоторые исследователи считают, что эпилептический приступ как первый симптом глиобластомы связан с более благоприятным прогнозом лечения.

Это объясняется тем, что опухоли, которые проявляются таким образом, обычно обнаруживаются у молодых пациентов, располагаются на поверхности коры мозга, имеют меньший размер и, в целом, обеспечивают хирургу более широкие возможности для радикального удаления.

Диагностика глиобластомы

Диагностика глиобластомы осуществляется с помощью комплекса методов и исследований. Важную роль играет клинический осмотр и сбор анамнеза, что позволяет выявить характерные симптомы и особенности заболевания.

Диагностика глиобластомы

Для подтверждения диагноза и определения характеристик опухоли используются следующие методы:

  • Рентгенологические исследования: рентген головного мозга может выявить признаки компрессии или деформации тканей, но не всегда достаточно информативен для диагностики глиобластомы.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): это основной метод диагностики глиобластомы, позволяющий получить детальные изображения мозга с высокой четкостью. МРТ может помочь в определении размера, локализации, структуры и характеристик опухоли.

  • Компьютерная томография (КТ): позволяет получить более быстрое и более доступное изображение мозга, но менее информативное, чем МРТ. КТ может быть полезным в оценке плотности опухоли.

  • Биопсия: забор образцов ткани для дальнейшего исследования под микроскопом. Биопсия может быть выполнена при помощи хирургического вмешательства, стереотаксической иглы или биопсии с помощью МРТ или КТ.

  • Лабораторные исследования: включают общий анализ крови и биохимические тесты, которые помогают оценить общее состояние пациента и обнаружить возможные изменения, связанные с опухолью.

  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): используется для оценки метаболической активности опухоли и выявления ее метастазов.

  • Генетические тесты: позволяют определить наличие определенных генетических изменений, которые могут быть связаны с развитие глиобластомы.

Нынешняя роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике глиальных опухолей, включая глиобластому, практически утратила свою значимость.

В некоторых случаях, например, когда у пациента ухудшилось его состояние или подозревается наличие другой патологии головного мозга, можно применить КТ вместо МРТ.

Обычно рентгенологи описывают выявленные изменения в КТ как “объемное образование” в каком-то определенном месте, после чего пациента отправляют на дополнительное обследование.

Справочно. Магнитно-резонансная томография с контрастным препаратом является наиболее информативным методом диагностики злокачественных глиом. Особенности МР-картины глиобластомы включают объемное образование с выраженным перифокальным отеком, участком (обычно) периферийного накопления контрастного препарата и центральной некротической зоной.

В большинстве случаев диагноз глиобластомы по результатам качественных МР-снимков устанавливается без трудностей, однако несколько других патологий имеют схожие МР-характеристики, что требует проведения дифференциального диагноза, включая метастазы, абсцессы головного мозга и (наиболее сложно) первичную лимфому центральной нервной системы.

Хотя ПЭТ не включена в протокол обследования пациентов с глиобластомой, ее значимость в диагностике и оценке эффективности лечения других глиальных опухолей невозможно недооценить в некоторых случаях.

Лечение глиобластомы

Лечение глиобластомы может включать различные методы, в зависимости от стадии и характеристик опухоли.

Лечение глиобластомы

Обычно используются хирургическое вмешательство, радиотерапия и химиотерапия, иногда в комбинации. Основной целью лечения является удаление опухоли и контроль ее рецидивов.

Конкретный план лечения разрабатывается врачом исходя из индивидуальных особенностей пациента и характеристик опухоли.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев осуществляется хирургическое удаление доступной части опухоли, при этом в некоторых случаях может быть достигнута полная резекция. Объем удаленной части зависит от местоположения опухоли и опыта хирурга.

Если опухоль находится в функционально значимой зоне, операция проводится с применением нейрофизиологического мониторинга. Например, при опухолях в области речевых зон может использоваться интраоперационное пробуждение пациента (awake craniotomy).

Читайте также по теме

Рак как нарушение обмена веществ

Множество исследований убедительно подтвердило важность связи между объемом удаленной опухоли и прогнозом лечения.

Справочно. Однако, в некоторых случаях, когда опухоль поражает несколько частей мозга или находится в областях, где операция слишком рискованна из-за возможного развития неврологического дефицита, используется стереотаксическая биопсия для подтверждения диагноза.

Методика имеет недостатки, кроме высокого риска и сложности технической стороны, такие как возможность получения неинформативных образцов биопсии (когда морфолог исследует только некротическую ткань) и частые случаи, когда выполнение генетических исследований становится невозможным из-за недостаточного объема опухолевой ткани.

Адъювантная терапия

Стандартной адъювантной терапией является комбинированное применение лучевой терапии (обычно суммарная общая доза 60 Гр за 30 сеансов) и химиотерапии с темозоломидом в дозировке 75 мг/м2 поверхности тела, после которой проводятся 6 курсов терапии темозоломидом.

Такая схема лечения рекомендована для молодых пациентов и пациентов младше 70 лет, которые находятся в хорошем физическом состоянии.

Пациентам пожилого возраста обычно назначается только лучевая терапия. Химиотерапия в этой группе пациентов оправдана только при наличии метилированного промотора MGMT в опухоли.

Химиотерапия с воздействием на ангионеогенез

Появление новых сосудов, или ангионеогенез, является характерной особенностью глиобластомы. Препарат бевацизумаб (авастин) воздействует на эту особенность опухоли, замедляя ангионеогенез и, следовательно, рост опухоли.

По результатам исследований, использование этого препарата позволяет сократить дозу кортикостероидов, улучшить качество жизни пациентов и продлить срок безрецидивного периода.

Справочно. Решение о выборе схемы адъювантной терапии должно быть принято на консультации с участием нейрохирурга, радиолога и химиотерапевта, которые участвовали в операции, основываясь на результатах морфологического и генетического исследования образца опухоли.

Альтернативные методы лечения

Электромагнитное облучение

Технология TTF, или “облучение опухолевых полей”, включает использование шлема, который должен быть надет на пациента без волос не менее 18 часов в сутки.

Электромагнитное облучение

Шлем имеет пластины, которые излучают электромагнитные волны в различных режимах, получая энергию от постоянно носимого пациентом аккумулятора, который хранится в сумке или рюкзаке.

Эти электромагнитные волны воздействуют на процесс деления клеток опухоли. Исследования показали, что пациенты, применяющие TTF вместе со стандартными методами лечения, имеют более высокую общую выживаемость (20,9 месяцев по сравнению с 16,0 месяцами у пациентов без применения TTF).

Локальная химиотерапия кармустином

Процедура, известная как Gliadel wafers, заключается в имплантации химиопрепарата в ложе опухоли во время хирургического вмешательства, чтобы оказывать его долгосрочное воздействие.

Результаты двух исследований показали относительную эффективность этой методики при увеличении среднего периода выживаемости с 11,6 до 13,9 месяцев.

Однако этот метод не получил широкого распространения из-за серьезных побочных эффектов: истечение спинномозговой жидкости из раны (ликворея) из-за плохого заживления и повышенного внутричерепного давления.

Иммунотерапия

На данный момент активно исследуется экспериментальный метод лечения глиобластомы, включающий использование моноклональных антител и противоопухолевых вакцин.

Некоторые из этих вакцин не проявили способность продлить жизнь пациентов, и исследования были преждевременно завершены.

В других исследованиях были получены результаты ниже ожидаемых (увеличение выживаемости на 2 месяца). Тем не менее, работы в этой области продолжаются, однако пока иммунотерапия не стала стандартным методом лечения, пациенты продолжают попадать в экспериментальную группу, соглашаясь на участие.

Иммунотерапия

Приблизительно 70% пациентов с глиобластомой сталкиваются с возвратом опухоли в течение первого года после операции, несмотря на проведение лучевой и химиотерапии.

Для оценки эффективности адъювантной терапии применяются МРТ с контрастным усилением и, в некоторых случаях, ПЭТ-КТ.

Контрольные МР-исследования проводятся каждые 3 месяца в соответствии с протоколом. На основании полученных результатов принимается решение о коррекции схемы химиотерапии и, в редких случаях, повторной хирургической интервенции.

Справочно. При анализе последующих МР-изображений следует учитывать явление “псевдопрогрессии”, которое может возникать после лучевой терапии (известное также как лучевой некроз) и как результат терапии бевацизумабом.

Невозможно точно определить настоящую частоту псевдопрогрессии. Причина этого явления объясняется воспалительным ответом, отеком мозговой ткани и нарушением гематоэнцефалического барьера, что вместе приводит к увеличению области контрастирующей части на МР-изображениях.

Для различения прогрессии опухоли и псевдопрогрессии применяются методы СКТ-перфузии и ПЭТ-КТ.

Также, возникает феномен псевдоответа на лечение. Это проявляется резким уменьшением контрастируемой части опухоли, иногда уже через несколько суток, в результате восстановления целостности гематоэнцефалического барьера при применении бевацизумаба.

Справочно. Для правильной оценки прогрессии лечения, необходимо строго соблюдать протокол контрольных МР-исследований в соответствии с указанными сроками и методами. Для возможной коррекции терапии, рекомендуется проводить совместные консультации специалистов, таких как онколог, химиотерапевт и нейрохирург, на основе результатов МРТ.

Глиобластома прогноз

Прогноз для пациентов с глиобластомой остается неблагоприятным, несмотря на “радикальное” удаление опухоли и применение химиолучевой терапии согласно протоколу.

Глиобластома прогноз

Результаты масштабных исследований показали, что только 42,4% пациентов достигают 6-месячного промежутка после операции, а лишь 17,7% – годового. Пятилетняя выживаемость составляет менее 5% случаев.

У пациентов пожилого возраста эти показатели еще ниже, средняя продолжительность жизни около 8,5 месяцев.

Факторы, которые положительно влияют на выживаемость при глиобластоме, включают:

  • Молодой возраст, женский пол и высокий балл на шкале Karnofsky.
  • Небольшой размер контрастирующей части опухоли, ее локализация вне функционально значимой зоны и объем перифокального отека (измеряемый в режиме FLAIR) менее 85 см3.
  • Большое количество ранее выполненных операций на внутримозговых опухолях.
  • Удаление более 90% объема опухоли и 70-80% ее контрастирующей части.
  • Наличие олигодендроглиального компонента в опухоли.
  • Присутствие гиперметилированного промотора MGMT, коделеций 1p/19q, мутаций IDH1/IDH2 и отсутствие TERT-мутации.

Быть точным в прогнозировании сроков выживаемости для каждого отдельного пациента крайне сложно.

Обобщенно, вклад каждого метода лечения в общую выживаемость можно представить следующим образом:

  • Хирургическое лечение: 6-10 месяцев
  • Лучевая терапия: 60 Гр (+ 2 месяца)
  • Химиотерапия с использованием темозоломида: (+ 2 месяца)
  • Таргетная, иммунная терапия и использование наночастиц находятся в процессе исследования и их вклад в общую выживаемость пока неизвестен.

Выживаемость используемых методов лечения плюсуется – получаем общую выживаемость. Понятно, что приведенные цифры усредненные, но близки к истине, поскольку взяты из опыта применения лечения.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Коновалов А.Н. Хирургия опухолей основания черепа. М.: Медицина, 2004. 371 с.

2. Byvaltsev V., Kanygin V., Belykh E., Taskaev S. Prospects in boron neutron capture therapy of brain tumors. World Neurosurg. 2012; 149(1): 8–9.

3. Гальковский, Б.Э. Методы визуализации глиобластомы. Мифы и реальность / Б.Э. Гальковский, Л.Б. Митрофанова, Д.В. Рыжкова Н.А. Митрофанов, Д.А. Гуляев // Medline. ru. Российский биомедицинский журнал. – 2020. – Т. 21. – С. 1005-1024.

4. Hofer S, Lassman AB. Molecular markers in gliomas: impact for the clinician. Target Oncol. 2010;5(3):201–210.

Статьи по теме
Что такое онкология
Читать дальше

Что такое онкология

Общение с людьми выявило определенную закономерность, когда на вопрос знают ли они что такое онкология, в ответ только…
Рак излечим