Рак предстательной железы. Лечить или не лечить?

Решение отказаться от лечения рака предстательной железы может показаться нелогичным, но иногда это имеет смысл. Мужчины с раком простаты, обнаруженным путем анализа PSA попадают в одну из трех категорий: те, чей рак может привести к смерти, несмотря на раннюю диагностику и лечение, те, кто имел бы хорошие результаты при отсутствии скрининга, и те, для кого ранняя диагностика и лечение смогут увеличить выживаемость.

Прямо сейчас, почти 90 процентов мужчин с диагнозом рака простаты, обнаруженного путем анализа PSA, каждый год в США обращаются к хирургии, лучевой терапии или к лечению препаратами, которые блокируют производство гормонов андрогенов. Тем не менее, мужчины имеют лишь около 3% пожизненного риска смерти от рака простаты. Это говорит о том, что если каждый пациент будет лечиться от агрессивного типа рака, то “общая сумма нанесенного ущерба, вполне может быть больше, чем общая сумма добра”, говорит Стадлер. “А вот с продуманным лечением, мы могли бы сделать больше пользы, чем вреда”.
Чтобы увеличить точность принятия решений, хирурги пытаются улучшить процесс выполнения биопсии простаты. МРТ с повышенной динамической контрастностью, которая использует расширенное изображение и контрастное вещество, которое определяет раковые клетки и в состоянии помочь определить лучшее место для биопсии, изучается в ходе больших исследований рака, как в университете Чикаго, так и в Онкологическом центре Джонса Хопкинса Kimmel в Балтиморе, а также в Техасском университете Anderson Cancer в Хьюстоне. “Прямо сейчас, когда мы берем биопсию, мы, по существу, слепо вводим иглу в простату так, что даже если имеет место множество раковых клеток, мы можем направить иглу в неправильное место и пропустить их”, говорит Стадлер. “Мы и другие исследователи оцениваем, сможет ли изображение помочь нам” найти рак, которая там есть.

“Много исследований делается по поиску лучшего диагностического теста с помощью генов и биомаркеров, но понять, насколько хороши эти новые испытания, в конечном счете, можно будет только через несколько лет”.

Ученые также разрабатывают способы более уверенного определения, имеет ли биопсия способность нахождения клеток опухоли низкой степени агрессивности, которые можно контролировать или опухоли полноценного рака, который может быть смертельным. Хотя несколько новых тестов, предназначенных для прогнозирования вероятной агрессивности опухоли, были разработаны, онкологи говорят о необходимости дальнейших исследований, прежде чем эти тесты будут использоваться с уверенностью в клинических условиях. Об этих перспективах рассказал Говард Шер (Howard Scher), врач онколог из Онкологического центра Memorial Sloan-Kettering в Нью-Йорке.

Лучшее лечение рака предстательной железы впереди

Хаггинс понял, что лечение, которое он разрабатывал, может продлить жизнь человека, но это не было лекарством. Опухоль может еще получать гормоны для обеспечения своего роста из надпочечников, которые располагаются на верхней части почек. (Совсем недавно исследователи выяснили, что опухоли могут также производить свои собственные гормоны.) Но снова и снова, другие методы лечения для пациентов с предварительным диагнозом метастатический рак простаты оказывались неудачными.

Так было до 2004 года, когда федеральное агентство США FDA одобрило Таксотер (доцетаксел) в качестве препарата для лечения пациентов с прогрессирующим метастатическим раком простаты, который больше не отвечал на гормональную терапию. Это был шаг вперед, но маленький: Даже с тем лечением несколько пациентов прожили более одного или двух лет. Следующий значительный шаг вперед был сделан в 2010 году, когда был одобрен препарат химиотерапии Jevtana (кабазитаксел) для использования в лечении опухоли, когда она переставала воспринимать Таксотер.
Ученые также начали выявлять новые способы андрогена добираться до раковых клеток. “За последние несколько лет мы вновь выявили факты, что рецепторы андрогена” – белки тестостерона связываются с раковыми клетками, вызывая их рост “и эти факты по-прежнему являются наиболее важной целью при исследовании рака простаты”, говорит Стадлер. Этот новый взгляд позволил получить два новых важных гормона, которые стали использоваться в лечении рака простаты в течение последних трех лет: Zytiga (абиратерон ацетат), который блокирует производство андрогенов в яичках, надпочечниках и опухолевых клетках, и Xtandi (enzalutamide), который блокирует рецепторы андрогена. Исследования в настоящее время в стадии тестирования эффективности этих препаратов в сочетании с другими методами лечения.

Разработана еще одна новая возможность противораковой вакцины Provenge (Sipuleucel-Т) – терапия, которая обучает иммунные клетки пациента атаковать раковые клетки. Эта возможность в настоящее время одобрена только для пациентов, которые имеют метастазы, не реагирующие на гормональную терапию, и, которые имеют мало, или совсем не имеют симптомов.

В мае 2013 года FDA одобрил препарат Xofigo (радий Ra 223 дихлорида) для лечения рака предстательной железы, который имеет метастазы в кости. Препарат вводят в вену и он занимается почти исключительно раковыми клетками в костях, где путем облучения альфа-частицами убивает злокачественные клетки. Он получил одобрение FDA после промежуточных результатов третьей стадии испытаний, результаты которых были опубликованы в медицинском журнале “New England Journa”. Испытания показали, что Xofigo увеличил общее выживание на три месяца по сравнению с плацебо.

Как и Xofigo, все новые препараты были разработаны для продления жизни в среднем на несколько месяцев. Но, говорит Стадлер, эти цифры могут ввести в заблуждение. “Есть люди, которые будут реагировать на эти препараты и их жизнь может быть продлена на значительное время, и есть те, кто не будет реагировать вообще”, говорит он.

Ближайшая цель для исследователей узнать лучший способ, чтобы воспользоваться этими новыми методами лечения. “В настоящее время нашей задачей”, говорит Шер, “является выяснение того, как использовать новые методы наиболее эффективно”, глядя на биологические маркеры, обозначающие наличие опухоли, какой будет реакция на какой препарат. “Также необходимо определить”, добавляет он, “являются ли эти новые методы лечения более эффективными в отдельности или в сочетании, когда есть пациенты с меньшим количеством метастаз”.

Легко себе представить, что Хаггинс, который умер в 1997 году, чувствовал бы себя удовлетворенным по поводу взрыва исследований в области рака предстательной железы. Как он любил говорить коллегам: “Не пишите книги. Не учите сотни студентов. Открытие является нашим делом. Сделайте чертовски хорошие открытия….”.